GCS GRUPPO CHIRURGIA DELLA SPALLA SHOULDER GROUP


Fratture omerali (porzione superiore)


E’ una evenienza frequente?
Vi sono cause che predispongono alla frattura?
Esistono fratture più gravi di altre?
Quali sono le possibili complicanze?
Cos’è la necrosi della testa omerale?
Cos’è la pseudoartrosi della testa omerale?
Una frattura mal consolidata può causare altre patologie?
Come si trattano queste fratture?
Quando bisogna impiantare una protesi di spalla?
Le protesi che si impiantano sono uguali a quelle utilizzate per gravi artrosi di spalla?
I risultati dopo l’impianto di una protesi per frattura o artrosi sono simili?

Frattura collo chirurgico e trochite



E’ una evenienza frequente?

Le fratture della porzione superiore dell’omero rappresentano il 5% di tutte le fratture; è possibile, tuttavia, che tale percentuale sia sottostimata. Studi epidemiologici condotti su popolazioni di adulti hanno suggerito che l’incidenza di tali fratture sia di 105 per 100.000 persone-anno.


Vi sono cause che predispongono alla frattura?

Sì, l’osteoporosi, che riduce la resistenza meccanica dell’osso ai traumi. L’osteoporosi interessa le persone anziane; le donne che sono andate in menopausa; i sedentari; coloro che sono stati costretti ad una lunga immobilizzazione a letto, i gastroresecati; persone scarsamente e non correttamente nutrite.


Esistono fratture più gravi di altre?

Una prima distinzione viene fatta fra fratture senza spostamento dei frammenti di frattura (composte) e con spostamento (scomposte). Ovviamente le fratture composte hanno una prognosi più favorevole. Un nostro studio ha dimostrato che l’88% dei pazienti con frattura composta aveva avuto un risultato funzionale eccellente o buono quando la frattura era stata trattata con una immobilizzazione.
La scomposizione può interessare ciascuna delle parti che compongono l’estremità superiore dell’omero: trochite, trochine, collo chirurgico e collo anatomico. Le fratture del collo anatomico predispongono alla necrosi della testa omerale. Quelle del collo chirurgico possono non guarire se marcatamente scomposte; anche quando vengono trattate chirurgicamente.
Più parti della testa omerale possono fratturarsi contemporaneamente. Generalmente, le fratture a 2 frammenti hanno una prognosi migliore di quelle a 4 frammenti.


Quali sono le possibili complicanze?

Le complicanze di una frattura si distinguono in immediate, precoci e tardive. Quelle immediate sono legate al possibile danno vascolare o nervoso causato dai frammenti di frattura. Inoltre, è possibile che il trauma, soprattutto nei pazienti anziani, causi la rottura della cuffia dei rotatori della spalla (vedi: cuffia dei rotatori). Il ritardo di guarigione è considerato una complicanza precoce. Delle tardive, le più comuni sono la necrosi, la pseudoartrosi e la sindrome d’attrito sottoacromiale.


Cos’è la necrosi della testa omerale?

E’ una temibile complicazione riscontrabile, più frequentemente, in seguito a frattura del collo anatomico o della testa omerale a più frammenti, a prescindere dal trattamento che è stato attuato. Questi tipi di frattura causano l’interruzione dell’apporto vascolare alla testa omerale. Pertanto, quest’ultima rimane priva delle sostanze nutritive e va incontro a morte (necrosi). Il trattamento consiste nel rimuovere la porzione di omero andata in necrosi, sostituendola con una protesi (endoprotesi).


Cos’è la pseudoartrosi della testa omerale?

E’ una frattura che non è consolidata e non mostra radiograficamente segni di possibile guarigione. Il trattamento è chirurgico e consiste nel rimuovere il tessuto fibroso posto tra i frammenti non consolidati, nel cercare di avvicinare i frammenti e mantenerli saldi tra loro (avvalendosi di chiodi endomidollari, placche, viti, ecc.) e di porre intorno alla frattura dell’osso "sano", prelevato generalmente dal bacino del paziente.


Una frattura mal consolidata può causare altre patologie?

Le fratture scomposte del trochite e del collo chirurgico possono guarire mantenendo la loro scomposizione. Ne deriva una testa omerale salda, ma deformata. La deformazione può essere responsabile di una riduzione patologica dello spazio sottoacromiale (vedi attrito sottoacromiale).


Come si trattano queste fratture?

Dipende dal tipo di frattura. In quelle composte, cioè senza spostamento dei frammenti, si immobilizza la spalla per 15-30 giorni. La durata dell’immobilizzazione dipende dalla stabilità della frattura. Lo stesso trattamento può essere attuato quando si prevede che lo spostamento di un frammento possa essere ben tollerato e non predisporre a complicazioni tardive. Nei casi di fratture a 2 o a 3 frammenti scomposte, il trattamento è chirurgico e consiste nel cercare di ricomporre i frammenti e bloccarli (sintesi) nella posizione corretta, utilizzando viti, chiodi, fili in acciaio, ecc. Quando la frattura è a 4 frammenti o quando il frammento contenente la cartilagine articolare fuoriesce dalla cavità glenoide (frattura-lussazione) può essere indicato impiantare una protesi (endoprotesi).


Quando bisogna impiantare una protesi di spalla?

Può essere necessario in pazienti anziani con frattura o frattura-lussazione a 4 parti. A distanza dalla frattura nel caso che la testa omerale sia andata incontro a necrosi.


Le protesi che si impiantano sono uguali a quelle utilizzate per gravi artrosi di spalla?

La protesi è un giunto artifiaciale, in metallo o plastica, che, per forma, ricorda l’articolazione gleno-omerale. Esiste, pertanto, una componente protesica omerale ed una glenoidea. Nel caso che la protesi venga impiantata in seguito a frattura, può essere impiegata solo la componente omerale. Nei pazienti artrosici vengono di solito utilizzate le due componenti, a meno che non vi sia una concomitante rottura della cuffia dei rotatori (vedi rottura della cuffia dei rotatori). In questo caso può essere impiantata la sola componente omerale, oppure una protesi concettualmente diversa, detta protesi inversa. Esistono differenti protesi, differenti per forma e materiale di fabbricazione. Generalmente, la stessa protesi può essere impiegata in caso di fratture o gravi artrosi.


I risultati dopo l’impianto di una protesi per frattura o artrosi sono simili?

Il paziente con artrosi di spalla lamenta da molto tempo dolore e ha una ridotta mobilità articolare. In questi casi, la protesi attenua notevolmente il dolore e restituisce, in tempi brevi, una soddisfacente mobilità. Il paziente è generalmente soddisfatto del trattamento. Invece, il paziente con frattura spesso non ha mai avuto prima dolore alla spalla. Psicologicamente gradisce poco un intervento chirurgico di protesizzazione. Inoltre, tollera meno i possibili e lievi dolori legati all’intervento ed il deficit articolare riscontrabile in tutti i pazienti protesizzati. Sebbene soggettivamente il paziente fratturato sia meno contento del risultato dell’intervento, obiettivamente è quello che ottiene un risultato funzionale migliore perchè i muscoli deputati a far muovere la protesi sono più validi di quelli dei pazienti artrosici, che, nel tempo, hanno sviluppato una atrofia dei muscoli della spalla per la scarsa attività. Per entrambi i gruppi di pazienti, il risultato dipende anche da età del paziente, sesso, motivazioni personali ed impegno nella riabilitazione. Dei pazienti della nostra casistica sottoposti ad intervento chirurgico di protesizzazione in seguito a frattura, l’82% ha ottenuto un risultato eccellente o buono. Tale risultato è in linea con quello riportato in letteratura. Dei pazienti protesizzati per artrosi, l’85% ha avuto un risultato soddisfacente. Anche in questo caso, i risultati riportati in letteratura sono sovrapponibili ai nostri.