Instabilità di Spalla – Lussazione e Sublussazione

La Sublussazione di spalla è la perdita parziale dei rapporto tra la testa omerale e la cavità glenoidea. La Lussazione di spalla, invece, è la perdita completa di tale rapporto (Fig. 1).

 

Fig. 1 – La radiografia mostra la lussazione della spalla. La testa omerale è fuoriuscita dalla sua sede.

 

La fuoriuscita della testa omerale comporta un danno delle strutture (cercine, legamenti, capsula) che mantengono la testa omerale nella sua posizione naturale (Fig. 2).

 

Fig. 2 – Foto artroscopica che mostra il distacco del cercine glenoideo (freccia) dal margine anteriore della cavità glenoidea.

 

Nel periodo successivo alla prima lussazione (giorni – mesi – anni) può persistere una sensazione di  instabilità: la testa omerale può compiere movimenti che vanno oltre quelli normali dando l’impressione che si stia verificando una nuova lussazione. Purtroppo, la lussazione può verificarsi nuovamente. In questo caso si parla di  recidiva della lussazione.

 

Cause di lussazione della spalla

La lussazione può verificarsi in seguito ad:

    • un trauma (lussazione traumatica)
    • un movimento improvviso di extrarotazione, ad esempio nuotando (lussazione atraumatica). In questo caso la lussazione è da attribuire alla “cedevolezza” congenita (lassità costituzionale) (Fig. 3) delle strutture preposte alla stabilizzazione della spalla. Spesso i pazienti con iperlassità hanno disturbi ad entrambe le spalle.

 

Fig. 3 – Iperlassità generalizzata. Il soggetto esegue movimenti che vanno oltre a quelli che la media della popolazione riesce a fare.

 

    • un gesto atletico. La ripetitività con cui alcuni gesti sportivi vengono effettuati può  causare un danno alle strutture che stabilizzano l’articolazione. Ne consegue una instabilità di spalla. Ciò è più frequente negli sportivi che eseguono lanci ripetuti (sportivi overhead).

 

Frequenza della Lussazione della Spalla

Secondo  alcuni studi la frequenza della Lussazione di spalla è dello 0.7% su un campione di quasi 60.000 persone.

Di questi il 19.8% ha un’età superiore a 60 anni e il 47.8% inferiore a 25 anni. Per alcune categorie di persone (lavoratori manuali, sportivi), la frequenza della lussazione è superiore.

 

Possibili complicanze dopo la lussazione
    • Instabilità articolare conseguente al danno anatomico (capsulo-legamentoso e scheletrico) (Fig. 4) verificatosi in occasione della lussazione.

 

Fig. 4 – Immagine artroscopica che mette in evidenza la lesione di Hill Sachs (frecce).

 

    • Lesione del nervo ascellare e conseguente deficit muscolare, per lo più transitorio, del muscolo deltoide (impossibilità a sollevare lateralmente il braccio) e anestesia della regione laterale della spalla

 

Come curare la prima Lussazione della Spalla

La testa omerale può riposizionarsi spontaneamente nella sua sede naturale (riduzione spontanea).

Se questo non accade, la riduzione deve essere eseguita da uno specialista ortopedico. Dopo la riduzione, la spalla viene immobilizzata con una fasciatura o un tutore per un periodo variabile di  2-3 settimane. Il periodo di immobilizzazione varia in funzione dell’età del paziente e della causa responsabile della lussazione (traumatica o atraumatica).

 

Recidiva della Lussazione della Spalla

La possibilità di una seconda Lussazione (recidiva) dipende da 5 fattori:

    • Età del paziente (più si è giovani, maggiore è l’incidenza di recidive)
    • Sesso (i maschi hanno più possibilità di avere recidive)
    • Danno anatomo patologico causato dalla prima lussazione
    • Causa della prima lussazione (lussazione traumatica o atraumatica)
    • Attività lavorativa o sportiva svolta dal paziente

 

Quali indagini strumentali effettuare?

L’esame radiografico al PS documenta la fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea.

L’esame RM mette in evidenza la lesione del cercine glenoideo (lesione di Bankart) e l’edema contusivo sulla testa omerale.

L’esame TC (Fig. 5A)evidenzia molto bene l’eventuale lesione ossea (lesione di Hill Sachs; Bankart ossea).

 

Fig. 5A – Esame TC. Le frecce indicano la lesione di Hill Sachs.

 

La artro-RM (Fig. 5B) e la artro-TC (esami effettuati con il contrasto all’interno della spalla) possono rendere ancora più evidenti le suddette lesioni.

 

Fig. 5B – Artro RM. La freccia indica il distacco del cercine glenoideo anteriore.

 

Quando intervenire chirurgicamente

C’è un grosso dibattito in merito. Negli Stati Uniti c’è la tendenza ad operare dopo il primo episodio di lussazione, soprattutto se il paziente è giovane, maschio e sportivo e la lussazione è avvenuta in seguito ad un trauma. Tale atteggiamento è il risultato di attente analisi statistiche effettuate soprattutto nella popolazione giovanile delle accademie militari. Tuttavia, nella scelta del trattamento, intervengono altri fattori: oltre all’età, alla pratica sportiva, alla lassità delle strutture capsulo legamentose occorre verificare il danno anatomo patologico che la lussazione ha causato al momento della prima lussazione. Infatti, dopo il primo episodio, è possibile che la spalla abbia subito un danno osseo (lesione di Hill Sachs; Bankart ossea) e capsulo legamentoso (distacco del cercine e dei legamenti gleno omerali) tale da compromettere definitivamente la stabilità articolare. In questo caso è consigliabile l’intervento chirurgico.

Se il paziente è un giovane adulto, non sportivo oppure è un iperlasso al primo episodio di lussazione, può essere consigliato un trattamento riabilitativo (protratto per 4-5 mesi) finalizzato al potenziamento degli stabilizzatori dinamici (spetta al medico o al fisioterapista insegnare gli esercizi). Se dopo tale periodo il paziente continua ad avere la sensazione soggettiva di instabilità, l’indicazione diventa chirurgica.

I pazienti che hanno avuto 3 o più episodi di lussazione dovrebbero essere indirizzati verso una soluzione chirurgica, così come quelli che, a prescindere dal numero di episodi, hanno costantemente una sgradevole sensazione di imminente lussazione.

Se il paziente è un ultrasessantenne, è possibile che oltre al danno capsulo-legamentoso ci sia anche una rottura della cuffia dei rotatori. Quest’ultima lesione destabilizzerà ulteriormente la spalla.

 

Il trattamento chirurgico della Lussazione di Spalla

 I trattamenti chirurgici consigliabili in un paziente con instabilità di spalla sono tanti. Grossolanamente appartengono a due categorie:

    • gli interventi che mirano a ricostruire l’anatomia della spalla (re-inserzione del cercine glenoideo e ritensionamento di capsula e legamenti.
    • interventi che creano uno stop meccanico che possa impedire alla testa omerale di fuoriuscire dalla cavità glenoidea.

Alla prima categoria appartiene il classico trattamento artroscopico (intervento di Bankart) (Fig. 6); alla seconda appartiene invece l’intervento di Latarjet (Fig. 7).

La scelta dell’intervento dipende dall’età del paziente, dalle abitudini di vita, dalla lassità legamentosa, dal numero di episodi di lussazione, dalla localizzazione ed entità del danno scheletrico (Hill Sachs e Bankart ossea).

Gli obiettivi dell’intervento chirurgico sono:

    • Scomparsa del dolore
    • Recupero della forza e della funzione
    • Ripristino della stabilità

 

Risultati

Le casistiche mondiali dicono che la percentuale di recidive della lussazione dopo intervento chirurgico può variare dal 7% al 25%. Questi dati sembrerebbero scoraggianti, ma vanno interpretati. Se si pone un’indicazione chirurgica di ricostruzione anatomica artroscopica in un giovane paziente sportivo, con gravi lesioni scheletriche, la possibilità di recidiva è pressocchè certa. I risultati ottenibili dopo 100 episodi di lussazione non sono uguali a quelli ottenibili dopo 2 lussazioni. Il paziente che pratica snowboard, windsurf, tennis, ha più possibilità di avere una recidiva dopo l’intervento chirurgico rispetto ad un coetaneo che gioca a scacchi. Inoltre, gioca un ruolo importante la qualità del tessuto che andiamo a riparare (apparentemente normale, ma istologicamente poco resistente).

Vige la regola: meno danni anatomo patologici la spalla ha subito, migliori saranno i risultati ottenibili con l’intervento chirurgico.

 

Tempi di recupero: quando riprendere l’attività quotidiana, lavorativa e sportiva dopo l’operazione

Dopo un intervento a “cielo aperto” o artroscopico l’arto viene immobilizzato mediamente per 2-4 settimane. Tale variabilità dipende dall’età del paziente, dal danno anatomopatologico riportato con gli episodi lussativi e dal tipo di intervento eseguito.

Segue un periodo di riabilitazione (autonoma e con il fisioterapista) che dura circa 2 mesi. Durante il periodo riabilitativo possono essere svolte le comuni attività quotidiane. E’ raccomandata l’astensione dalle attività fisiche pensati, dal sollevamento di pesi e dalle attività sportive overhead.

Un’attività lavorativa di tipo sedentario può essere ripresa dopo circa 4 settimane dall’intervento. Attività lavorativa di tipo manuale non prima dei 2-3 mesi. L’attività sportiva, soprattutto quella che prevede il lancio, il contatto fisico o l’uso di racchette, non può essere praticata prima dei 4-6 mesi.