Rottura della Cuffia dei Rotatori

La Cuffia dei Rotatori della Spalla è composta da 4 tendini (sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare) che, proprio come una cuffia da bagno, avvolgono  la testa omerale. La cuffia provvede al movimento di rotazione e, in parte, ai movimenti di sollevamento in avanti e di lato del braccio.

 

Fig. 1 – a) Visione artroscopica di rottura piccola della cuffia; b) rottura ampia; c) rottura massiva.

 

Perchè si rompe la Cuffia dei Rotatori?

Con il passare degli anni i tendini invecchiano (degenerano), diventando più sottili e meno elastici e, quindi, meno resistenti ai traumi e alle trazioni. Nostri studi (Fig. 2) hanno dimostrato che alcune patologie sistemiche (diabete; ipercolesterolemia; ipertensione arteriosa non controllata; obesità) ed alcuni abitudini di vita (fumo di sigaretta e assunzione di superalcolici) possono contribuire  a degenerare il tendine.

 

Fig. 2 – Frontespizio di tre nostri lavori scientifici riguardanti alcune malattie sistemiche ed abitudini di vita che possono predisporre alla rottura della cuffia.

 

La patologica ristrettezza dello spazio sottoacromiale (vedi attrito sottoacromiale), può essere responsabile di uno sfregamento dei tendini della Cuffia dei Rotatori contro la superficie antero-inferiore dell’acromion. Lo sfregamento può causare un’iniziale infiammazione dei tendini e, nel tempo, la rottura. Anche traumi della spalla (raramente) possono provocare la lesione della cuffia. E’ stata dimostrata anche una predisposizione familiare.

Giovani sportivi che compiono gesti atletici ripetitivi (lanci, nuoto, tennis), possono andare in contro a rottura della cuffia per le continue trazioni a cui essa è sottoposta o per l’instabilità articolare causata da un progressivo “sfiancamento” delle strutture capsulo-legamentose anteriori della spalla.

 

Sintomi

Dolore anteriore e laterale di spalla, che raramente oltrepassa il gomito e che non si estende al collo o alla scapola. Il dolore si acuisce di notte e durante il sollevamento del braccio. Al dolore si associa un deficit di forza e di mobilità. L’assunzione di farmaci antidolorifici attenua di poco il dolore.

 

Perchè in alcuni casi la rottura della Cuffia dei Rotatori non provoca dolore?

La rottura della Cuffia dei Rotatori può non dare dolore quando non è associata ad infiammazione locale. Il deficit di forza in extrarotazione è comunque presente (anche in assenza di dolore).

 

Diagnosi

Alcuni test effettuati dallo specialista (Fig. 3) individuano il deficit di forza e di mobilità. Altri sono in grado di riprodurre il dolore causato dalla rottura tendinea. L’esame radiografico può evidenziare becchi ossei sul margine antero-inferiore dell’acromion o una risalita della testa omerale, segno indiretto quest’ultimo di lesione della cuffia dei rotatori.

 

Fig. 3 – Test clinici per diagnosticare una lesione della cuffia dei rotatori.

 

L’indagine più affidabile è la risonanza magnetica nucleare (RM), che consente una visione in piani diversi dei tendini della cuffia (Fig. 4). L’ecografia è meno sensibile della RM.

 

Fig. 4 – Esame RM. La freccia indica la lesione della cuffia.

 

Altre indagini (artrografia, artroTC, artroRM) consentono di documentare la rottura poichè il liquido di contrasto, iniettato nell’articolazione gleno-omerale, si riversa nello spazio sottoacromiale attraverso la rottura tendinea.

 

Trattamento

Il trattamento della rottura della Cuffia dei Rotatori dipende dall’intensità del dolore e da quanto il deficit (forza/articolare) influisce sulla quotidianità del paziente. Sono anche importanti: la dimensione della rottura; l’età del paziente e le sue condizioni generali di salute. Piccole rotture con poco dolore possono trarre beneficio dalla fisioterapia e terapia medica: l’infiltrazione di cortisonici può attenuare o eliminare il dolore, ma l’effetto benefico può avere breve durata e deve essere comunque limitato al massimo ad un paio di infiltrazioni.

Quando il dolore persiste, è indicata la riparazione artroscopica Le rotture ampie (3cm-5cm) e quelle massive (>5cm) vengono comunemente trattate  chirurgicamente in  artroscopia (Fig. 5).

 

Fig. 5 – Immagine artroscopica di rottura della cuffia riparata.

 

Alcune rotture massive non sono chirurgicamente riparabili, poichè i margini della rottura sono talmente sottili e degenerati da non consentire una tenuta soddisfacente della sutura. In questi casi occorre seguire specifici e personalizzati percorsi terapeutici: semplici regolarizzazioni dei margini della rottura (debridement); riparazioni parziali; utilizzo di patch; trasferimenti di muscoli e tendini sani (grande dorsale) al posto della cuffia non riparabile.

 

Trattamento post-operatorio

Il trattamento post-operatorio in pazienti che hanno effettuato un intervento di riparazione chirurgica della rottura della Cuffia dei Rotatori varia in funzione delle dimensioni della rottura tendinea e dalle garanzie di tenuta che la sutura offre al chirurgo.

Nei casi di rottura piccola (<3cm) nel contesto di un tendine di buona qualità, l’immobilizzazione viene mantenuta mediamente per 25 giorni; tuttavia, fin dal 2° giorno post-operatorio vengono eseguiti esercizi riabilitativi. Il trattamento fisioterapico si protrae per 2-3 mesi, durante i quali il paziente esegue anche esercizi per proprio conto a domicilio (Fig. 6).

 

Fig. 6 – Fasi della riabilitazione autonoma dopo intervento artroscopico di riparazione della cuffia dei rotatori.

 

Nei casi di rotture ampie o massive, l’immobilizzazione si protrae per 25-30 giorni. Il tutore può essere rimosso più volte al giorno per mobilizzazione il gomito ed il polso. Il ripristino della mobilità della spalla può richiedere più mesi. L’attenuazione o la scomparsa del dolore si verifica generalmente entro i primi 3 mesi. Dopo 2 mesi il paziente può riprendere molte delle normali attività quotidiane.

I pazienti con rottura massiva irreparabile sottoposti a debridement artroscopico mantengono il tutore per 1-2 giorni, rimuovendolo temporaneamente per effettuare esercizi di riabilitazione.

I pazienti sottoposti a trasposizione tendinea mantengono l’immobilizzazione per 5 settimane. Successivamente seguono un programma simile a quello impiegato per i pazienti con rotture ampie o massive.

 

Risultati del trattamento conservativo e di quello chirurgico

I risultati del trattamento farmacologico e fisioterapico sono soddisfacenti nel caso di rotture piccole della Cuffia dei Rotatori non responsabili di uno squilibrio funzionale tra muscoli extrarotatori ed intrarotatori.

Il risultato del trattamento chirurgico artroscopico è generalmente eccellente o buono in pazienti con rottura piccola o ampia verificatasi in tessuto scarsamente degenerato. Nei pazienti con rottura massiva riparabile, si ottiene generalmente un buon risultato sul dolore, ma la moblità attiva della spalla può rimanere deficitaria soprattutto se prima dell’operazione l’esame clinico e la risonanza magnetica mostravano una atrofia dei muscoli da cui originano i tendini della cuffia.

Il debridement artroscopico consente una attenuazione o scomparsa del dolore per alcuni anni (mediamente 2) ed un miglioramento della mobilità articolare, ma non il recupero della forza. I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di trasposizione tendinea hanno una attenuazione del dolore ed un buon recupero della mobilità e della forza (l’intervento di trasposizione non è indicato in pazienti ultrasettantenni, negli obesi con arto superiore molto pesante e in quelli che prima dell’intervento hanno una scarsa mobilità della spalla).

 

Cosa fare nel caso di rotture irreparabili associate ad artrosi gleno-omerale?

Le rotture massive della Cuffia dei Rotatori causano la migrazione verso l’alto della testa omerale. Questa non è più “centrata” nella cavità glenoidea.

Tale condizione può facilitare l’insorgenza di un’artrosi gleno-omerale (artropatia da cuffia). Il trattamento consiste nell’impianto di una protesi (protesi inversa) (Fig. 7).

 

Fig. 7 – Protesi inversa impiantata in paziente con artrosi e rottura della cuffia dei rotatori.