Rottura della Cuffia dei Rotatori

Perchè si rompe la Cuffia dei Rotatori?
Sintomi
Diagnosi
Trattamento
Trattamento post-operatorio
Risultati del trattamento conservativo e di quello chirurgico
Cosa fare nel caso di rotture irreparabili associate ad artrosi gleno-omerale?

cuffia artro

Visione artroscopica di rottura della cuffia dei rotatori. I margini di rottura (frecce) appaiono degenerati.

La Cuffia dei Rotatori della Spalla è composta da 4 tendini (sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare) che, proprio come una cuffia, avvolgono  la testa omerale. La contrazione dei muscoli è responsabile del sollevameno in alto e delle rotazioni verso l’interno e l’esterno del braccio.

La Rottura della Cuffia dei Rotatori della Spalla (parziale o completa) colpisce il 16% delle persone di età superiore a 40 anni asintomatiche;  la prevalenza aumenta sensibilmente con l’età.

 

Perchè si rompe la Cuffia dei Rotatori?

Con il passare degli anni i tendini vanno incontro a una degenerazione, diventando più sottili e meno elastici e, quindi, meno resistenti ai traumi e alle trazioni. Nostri studi hanno dimostrato che alcune patologie sistemiche quali il diabete, l’ipercolesterolemia, l’ipertensione arteriosa possono contribuire  a degenerare il tendine. Il fumo di sigaretta è un altro fattore di rischio ben noto.
Una patologica ristrettezza dello spazio sottoacromiale (vedi attrito sottoacromiale), può essere responsabile di uno sfregamento dei tendini della Cuffia dei Rotatori contro la superficie antero-inferiore dell’acromion. Questo può causare un’iniziale infiammazione dei tendini e, nel tempo, la rottura.
Anche cadute o urti diretti della spalla possono provocare la lesione della cuffia. E’ stata dimostrata anche una predisposizione familiare.

Giovani sportivi che compiono gesti atletici ripetitivi (lanci, nuoto, tennis), possono andare in contro a rottura della cuffia per le continue trazioni a cui essa è sottoposta o per l’instabilità articolare causata da un progressivo “sfiancamento” delle strutture capsulo-legamentose anteriori della spalla.

 

Sintomi

Dolore anteriore e laterale di spalla, che raramente oltrepassa il gomito e che non si estende al collo o alla scapola. Il dolore si acuisce di notte e durante il sollevamento del braccio.

Al dolore si associa un deficit di forza e di mobilità. L’assunzione di farmaci antidolorifici attenua di poco il dolore.

Perchè in alcuni casi la rottura della Cuffia dei Rotatori non provoca dolore?

Una rottura della Cuffia dei Rotatori può non dare sintomi quando non è associata ad infiammazione locale.

Diagnosi

rottura cuffia

Rottura della cuffia dei rotatori (frecce9, visione in Risonanza magnetica. Il tendine (*) appare staccato dalla sua sede e retratto.

Alcuni test effettuati dallo spacialista individuano deficit di forza e di mobilità e sono in grado di riprodurre il dolore causato dalla rottura tendinea.

L’esame radiografico può evidenziare becchi ossei sul margine antero-inferiore dell’acromion o una risalita della testa omerale, segno indiretto quest’ultimo di lesione della cuffia dei rotatori.

L’indagine più affidabile, ma non sempre infallibile, è la risonanza magnetica nucleare (RM), che consente una visione in piani diversi dei tendini della cuffia. L’ecografia è meno sensibile della RM.

Altre indagini (artrografia, artroTC, artroRM) consentono di documentare la rottura poichè il liquido di contrasto, iniettato nell’articolazione gleno-omerale, si riversa nello spazio sottoacromiale attraverso la rottura tendinea.

 

Trattamento

beach chair

Posizione assunta dal paziente durante procedura di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. Posizione della sedia a sdraio o “beach chair”

Il trattamento della rottura della Cuffia dei Rotatori dipende dall’intensità del dolore che essa causa e dalle dimensioni della rottura; oltre che dalle condizioni di salute generale e dall’età del paziente.

Piccole rotture con poco dolore possono trarre beneficio dalla fisioterapia e terapia medica: l’infiltrazione di cortisonici può attenuare o eliminare il dolore, ma l’effetto benefico può avere breve durata e deve essere comunque limitato al massimo ad un paio di infiltrazioni.

Quando il dolore persiste, è indicata la riparazione artroscopica della rottura della Cuffia dei Rotatori..

Le rotture ampie (3cm-5cm) e quelle massive (>5cm) vengono comunemente trattate  chirurgicamente in  artroscopia.

artroscopia per riparazione cuffia

Fase intraoperatoria di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori.

Alcune rotture massive non sono chirurgicamente riparabili, poichè i margini della rottura sono talmente sottili e degenerati da non consentire una tenuta soddisfacente della sutura. In questi casi occorre seguire specifici e personalizzati percorsi terapeutici: semplici regolarizzazioni dei margini della rottura (debridement); riparazioni parziali; utilizzo di patch; trasferimenti di muscoli e tendini sani (grande dorsale) al posto della cuffia non riparabile.

Trattamento post-operatorio

Il trattamento post-operatorio in pazienti che hanno effettuato un intervento di riparazione chirurgica della rottura della Cuffia dei Rotatori varia in funzione delle dimensioni della rottura tendinea e dalle garanzie che la sutura offre al chirurgo.

Nei casi di rottura piccola (<3cm) nel contesto di un tendine di buona qualità, l’immobilizzazione viene mantenuta mediamente per 25 giorni; tuttavia, fin dal 2° giorno post-operatorio vengono eseguiti esercizi riabilitativi. Il trattamento fisioterapico si protrae per 2-3 mesi, durante i quali il paziente esegue anche esercizi per proprio conto a domicilio.

Nei casi di rotture ampie o massive, l’immobilizzazione si protrae per 25-30 giorni. Il tutore può essere rimosso più volte al giorno per mobilizzazione il gomito e il polso. Il ripristino della mobilità della spalla può richiedere più mesi. L’attenuazione o la scomparsa del dolore si verifica generalmente entro i primi 3 mesi. Dopo 2 mesi il paziente può riprendere molte delle normali attività quotidiane.

I pazienti con rottura massiva irreparabile sottoposti a debridement artroscopico mantengono il tutore per 1-2 giorni, rimuovendolo temporaneamente per effettuare esercizi di riabilitazione.

I pazienti sottoposti a trasposizione tendinea mantengono l’immobilizzazione per 5 settimane. Successivamente seguono un programma simile a quello impiegato per i pazienti con rotture ampie o massive.

Risultati del trattamento conservativo e di quello chirurgico

I risultati del trattamento farmacologico e fisioterapico sono soddisfacenti nel caso di rotture piccole della Cuffia dei Rotatori non responsabili di uno squilibrio funzionale tra muscoli extrarotatori ed intrarotatori.

Il risultato del trattamento chirurgico artroscopico è generalmente eccellente o buono in pazienti con rottura piccola o ampia verificatasi in tessuto scarsamente degenerato. Nei pazienti con rottura massiva riparabile, si ottiene generalmente un buon risultato sul dolore, ma la moblità attiva della spalla può rimanere deficitaria soprattutto se prima dell’operazione l’esame clinico e la risonanza magnetica mostravano una atrofia dei muscoli da cui originano i tendini della cuffia.

Il debridement artroscopico consente una attenuazione o scomparsa del dolore per alcuni anni (mediamente 2) ed un miglioramento della mobilità articolare, ma non il recupero della forza. I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di trasposizione tendinea hanno una attenuazione del dolore ed un buon recupero della mobilità e della forza.

Cosa fare nel caso di rotture irreparabili associate ad artrosi gleno-omerale?

Le rotture massive della Cuffia dei Rotatori causano la migrazione verso l’alto della testa omerale. Questa non è più “centrata” nella cavità glenoide.

Nel 4% dei casi tale condizione causa un’artrosi gleno-omerale (artropatia da cuffia). Il trattamento consiste nell’impiantare una protesi (protesi inversa).